Conocimientos Básicos en Seguros Dentales

Redes de proveedores

Cada plan dental tiene una red de proveedores. Este es un grupo de dentistas que trabajan estrechamente con una aseguradora dental para proporcionar servicios y tratamientos a una tarifa establecida, generalmente a una tasa reducida. La mayoría de los planes BlueDental te permiten ver a cualquier proveedor dental para servicios, pero ver a un dentista en nuestra red de proveedores te ayudará a garantizar que recibas una atención de calidad y rentable.

Hay varios beneficios al buscar atención de un dentista o especialista dentro de la red:

• Tus costos de bolsillo son más bajos que si recibes atención de un dentista fuera de la red porque nuestro equipo local de red dental negocia importantes descuentos con los dentistas dentro de nuestra red.

• Los dentistas dentro de la red presentan reclamaciones por ti. Un dentista fuera de la red no está obligado a presentar tu reclamación, por lo que es posible que debas presentar una reclamación tú mismo para que te reembolsen.

• Los dentistas fuera de la red suelen requerir que pagues el costo total de un servicio antes de prestarlo.

Nuestro equipo local de gerentes de red emplea un proceso de acreditación exhaustivo que asegura que nuestras redes incluyan solo dentistas que cumplan con nuestros altos estándares de calidad. Es fácil encontrar un dentista en nuestra red.

Tipos de planes dentales

Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y los planes prepagados son dos de los tipos más comunes de seguros dentales. Florida Blue también ofrece muchas opciones de planes de salud, incluidos Medicare Advantage, que incluyen cobertura dental.

Planes PPO

BlueDental Choice^SM, Copagos, y Choice Plus son planes PPO. Si eres miembro de BlueDental PPO, tienes acceso a una red dental grande y en crecimiento red en Florida y a nivel nacional. Puedes elegir recibir atención de cualquier dentista, dentro o fuera de la red, pero te beneficiarás de ahorros mayores, incluyendo costos bajos o nulos de bolsillo para servicios preventivos, si eliges un dentista en nuestra red. Las redes para cada plan pueden incluir diferentes proveedores, así que asegúrate de seleccionar tu plan al buscar un proveedor usando la herramienta encuentra un dentista.

Planes prepagados

Nuestro plan prepago BlueDental Care tiene una red más pequeña y no proporciona beneficios fuera de la red. También necesitarás elegir un dentista de la red Care al inscribirte en tu plan. Si bien los planes prepagados generalmente tienen primas más bajas que los planes PPO, ofrecen reembolsos más bajos por servicios y no cubren servicios o tratamientos proporcionados por dentistas o especialistas fuera de la red o servicios recibidos fuera del estado.

Planes de salud de Florida Blue

Algunos planes de salud de Florida Blue, incluidos la mayoría de los planes Medicare de Florida Blue, incluyen beneficios dentales. Independientemente de si un miembro del plan Florida Blue Medicare Advantage tiene un plan PPO o HMO, TODOS los beneficios dentales integrados en estos planes son beneficios PPO.

Tipos de servicios dentales

Tu plan dental te proporciona una valiosa protección financiera contra posibles riesgos. Los servicios dentales generalmente se dividen en tres categorías:

Preventivos: La mayoría de los planes dentales cubren el cuidado preventivo al 100%. Esto incluye exámenes, limpiezas y radiografías. Algunos planes cubren servicios preventivos para niños, como sellantes, sin costo adicional.

Servicios básicos: El tratamiento para enfermedad de las encías, extracción de dientes, empastes y tratamientos de conducto se consideran servicios básicos. La mayoría de los planes dentales pagarán la mayor parte del costo de estos servicios, mientras que tú serás responsable de una parte del costo.

Procedimientos mayores: Coronas, puentes, incrustaciones y dentaduras postizas implican costos más altos de bolsillo que los procedimientos básicos.

Algunos planes pueden incluir cobertura para ortodoncia (como frenillos) o implantes dentales. Para los planes sin cobertura de ortodoncia, descuentos están disponibles cuando eliges un proveedor en nuestras redes de descuento ortodóntico y cosmético.

Todos los planes BlueDental PPO y Florida Blue Medicare también cubren visitas dentales virtuales si experimentas una emergencia dental.

Los servicios dentales pueden estar categorizados de manera diferente según tu plan, así que verifica la política de tu plan antes de recibir servicios.

Lo que pagas por el seguro dental

Como la mayoría de los tipos de seguro, debes hacer pagos regulares para obtener y mantener tu cobertura. Esto se llama prima. También puede haber pagos compartidos de costos, o "gastos de bolsillo", que puedes necesitar pagar por ciertos tratamientos. A diferencia de las primas, los gastos de bolsillo están vinculados a los servicios que recibes, y ayudan a mantener las primas más accesibles para todos.

Los costos compartidos o gastos de bolsillo incluyen:

• Deducibles: La cantidad fija que puedes necesitar pagar por servicios cubiertos antes de que tu plan de seguro comience a pagar.

• Copagos: La cantidad fija que pagas en cada visita al dentista. Un dentista en nuestra red te cobrará por un servicio cubierto según una tarifa establecida en un cronograma de tarifas. Los copagos no se aplican a tu deducible.

• Coseguro: El coseguro es un porcentaje fijo del costo de un tratamiento que compartes con tu plan dental. Debes primero cubrir tu deducible y no exceder el máximo anual de tu plan para el año.

Todos los planes requieren pagos de primas y muchos tienen un deducible. Todos los planes también requieren ya sea un copago o coseguro para algunos servicios.

Los costos de bolsillo a menudo se limitan para la cobertura dental pediátrica. Esto se llama un máximo de bolsillo y es el monto total que pagarás por el cuidado dental de tu hijo durante un año calendario. La cobertura para adultos usualmente no tiene un máximo de bolsillo.

Otros factores importantes

Períodos de espera

Algunos planes dentales requieren que esperes un período de tiempo antes de poder recibir ciertos servicios. Revisa tu póliza para ver si se aplican períodos de espera.

Beneficios máximos anuales

Los planes dentales PPO generalmente tienen un límite anual sobre lo que el plan pagará por los servicios. Si excedes el máximo anual de tu plan, puedes ser responsable de pagar costos por encima del máximo. Si tu plan incluye nuestro beneficio de Acumulación Máxima, es posible que puedas usar fondos que se hayan acumulado de un año calendario anterior para compensar el costo de los servicios que excedan el máximo anual de tu plan.

Un mejor estándar de atención

Los planes BlueDental te ofrecen opciones de planes dentales flexibles que te ayudarán a mantenerte saludable y dentro del presupuesto. Nuestra red grande y en crecimiento te permite disfrutar de excelente atención y ahorros dentro de la red en toda Florida y a nivel nacional. Además, nuestros planes dentales y médicos trabajan juntos para promover una mejor salud. Consulta nuestra página de comparación de planes o habla con un agente o uno de nuestros representantes serviciales en un Florida Blue Center cerca de ti.

Mantente al tanto de tu salud dental—y general—

Una mala salud oral también puede empeorar ciertas condiciones médicas. Las bacterias que causan enfermedades de las encías pueden ingresar a tu torrente sanguíneo a través del tejido de las encías y afectar otras partes de tu cuerpo.

Las visitas regulares al dentista van más allá de un examen de dientes y encías. Tu dentista observa tu cabeza, cuello y mandíbula y examina minuciosamente tu boca en busca de signos de advertencia de enfermedades en otras partes de tu cuerpo.

Sal del dentista sintiéndote mejor

Los problemas dentales pueden interferir con comer, hablar, actividades diarias e incluso tu autoestima. Las visitas regulares pueden prevenir la pérdida de dientes, mal aliento, dientes sensibles y sentimientos de vergüenza. Las limpiezas regulares son la mejor manera de eliminar el sarro, lo que puede llevar a problemas mayores si no se elimina.

¿Qué sucede durante una visita preventiva?

Tu visita preventiva generalmente incluye una evaluación, radiografía y una limpieza.

Evaluación

El personal dental te preguntará sobre condiciones médicas, medicamentos y tu estilo de vida para evaluar el efecto de tu salud dental en todo tu cuerpo. Luego, el higienista y el dentista buscarán caries y señales de decaimiento y enfermedades de los huesos o las encías. Tu dentista verificará la salud de tu boca, cuello y cara para detectar cáncer oral.

Si se encuentran problemas durante tu examen, tu dentista recomendará un plan de tratamiento (incluyendo todas las opciones, si es posible) para solucionar el problema y evitar que empeore. Si mejores hábitos ayudarán a mejorar tu salud dental, tu dentista o higienista te enseñará a cepillarte y usar el hilo dental de manera efectiva. Si es necesario, tu dentista puede hablar contigo sobre cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar o mejorar tu dieta. Si deseas mejorar la apariencia de tu sonrisa, tu dentista puede tener algunas recomendaciones.

Radiografías

Tu dentista tomará radiografías de tus dientes, encías, huesos subyacentes y mandíbulas para verificar su estructura y salud.

Limpieza

Las limpiezas profesionales son la mejor manera de eliminar la placa y el sarro, que pueden llevar a problemas mayores si no se eliminan. Una vez que la placa se endurece en sarro, solo un dentista o higienista dental puede eliminarla. Normalmente, después de eliminar la placa y el sarro de tus dientes, el higienista los pulirá.

Habla con tu dentista y el personal si te sientes nervioso por el examen o tienes cualquier otra preocupación. Tienen experiencia con pacientes ansiosos y pueden ayudarte a sentirte más cómodo.

Programación del cuidado preventivo

Para la mayoría de las personas, se recomienda un examen y limpieza cada seis meses. Si tienes una condición médica o problemas con tus dientes y/o encías, tu dentista puede recomendar un tratamiento con más frecuencia. Nuestro programa Oral Health for Overall Health^SM ofrece cuatro visitas preventivas por año sin costo adicional para cualquier persona con una condición médica elegible.

Aprovecha los servicios preventivos

Tu plan BlueDental cubre exámenes y limpiezas semestrales con poco o ningún costo cuando visitas a un dentista en nuestra red.

No te saltes un chequeo dental por costo, tiempo o ansiedad. A largo plazo, omitir visitas probablemente te costará más. Si no has visto a tu dentista en los últimos seis meses, haz una cita hoy. Si no tienes uno, puedes encuentra un dentista cerca de ti.

¿Cuál es la diferencia entre una estimación de tratamiento previo y una autorización previa?

Mientras que una estimación de tratamiento previo es solo una estimación del costo de los servicios que recomienda tu dentista, dependiendo de tu plan, algunos servicios dentales pueden requerir autorización previa (o aprobación). Es posible que tu dentista deba presentar documentación adicional, incluidas notas de la gráfica, radiografías o fotos, para determinar si el tratamiento recomendado es médicamente necesario o cumple con los criterios de cobertura de tu plan. Las autorizaciones previas generalmente son requeridas para servicios importantes como tratamiento periodontal, cirugía oral, tratamiento endodóncico, ortodoncia, coronas, puentes, dentaduras o parciales.

Revisa la cobertura de tu plan

Es una buena idea revisar la cobertura en tu póliza antes de programar tratamiento, especialmente procedimientos complejos. Tienes acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a la información de tus beneficios dentales en un lugar seguro en línea en tu cuenta de miembro. Si necesitas ayuda adicional, llama al número en la parte posterior de tu tarjeta de identificación, y con gusto responderemos cualquiera de tus preguntas.

¿Cómo presento una reclamación por atención fuera de la red?

Necesitarás completar un formulario de reclamación separado para cada miembro cubierto que haya recibido servicios de cada proveedor. Debes presentar tu reclamación dentro de un año después del último día en que recibiste servicios; las reclamaciones presentadas después de un año no son elegibles para el pago.

Necesitarás incluir una carta firmada con tu reclamación que incluya:

• Un número de teléfono disponible durante el día

• Tu número de identificación de miembro de BlueDental (el número está impreso en tu tarjeta de miembro)

• Información sobre otra cobertura dental que puedas tener

Incluye un estado de cuenta detallado de los servicios recibidos de tu dentista en inglés o una declaración en otro idioma con una traducción al inglés en la papelería del proveedor. La declaración del proveedor debe incluir todo lo siguiente:

• El nombre, dirección y número de teléfono del dentista

• El nombre del paciente

• La fecha(s) en que se realizó cada servicio

• El costo de cada servicio en moneda estadounidense

• Una descripción de cada servicio usando el código correcto de Terminología Dental Actual (CDT)

• Dónde recibiste el servicio

Una reclamación sin una declaración del proveedor será denegada. No se aceptarán las declaraciones que prepares, los recibos de caja, los avisos de recibo de pago o avisos de saldo adeudado.

Envía por correo tu reclamación a Florida Combined Life, P.O. Box 69436, Harrisburg, PA 17106-9436.

Explicación de beneficios

Cada vez que visitas al dentista, te enviaremos una declaración de explicación de beneficios (EOB) que explica cómo procesamos tu reclamación basada en los servicios realizados. Un EOB no es una factura.

El EOB incluye:

• La fecha en que recibiste el servicio

• El monto facturado

• El monto cubierto

• El monto que pagamos

• Cualquier saldo que seas responsable de pagar al proveedor

• Cuánto se ha acreditado para cualquier deducible requerido o máximo anual

Cada vez que recibas un EOB, revísalo detenidamente y compáralo con el recibo o declaración de tu dentista. Puedes elegir EOBs electrónicamente seleccionando la opción en tu cuenta de miembro. Aprende cómo leer tu EOB.

Plazo para la determinación de la reclamación

Si recibimos toda la información que necesitamos para procesar tu reclamación, te enviaremos un EOB dentro de los 20 días de recibir tu reclamación para una reclamación enviada electrónicamente o 40 días para una reclamación enviada por correo. Sin embargo, si necesitamos más información o no podemos tomar una decisión debido a circunstancias fuera de nuestro control, podemos extender nuestro tiempo de respuesta por 15 días adicionales. Te informaremos dentro de los 30 días por qué estamos extendiendo nuestro tiempo de respuesta y cuándo puedes esperar nuestra decisión. Si necesitamos más información, tendrás al menos 45 días para proporcionarla.

Denegaciones

Si algunos de los servicios en tu reclamo son denegados, el EOB explicará por qué. Si no estás de acuerdo con la decisión de denegar tu reclamo o solicitud de cobertura, por favor contáctanos. Puedes solicitar una apelación si no estás satisfecho con la explicación proporcionada.

Hay ciertos casos en los que un reclamo por servicios dentales puede ser denegado incluso después de haber recibido el servicio y se ha pagado el reclamo. Algunos ejemplos incluyen:

• Usar una tarjeta de membresía de Florida Blue expirada para obtener servicios. Si el proveedor no verifica la elegibilidad por teléfono o electrónicamente, el servicio puede ser denegado cuando se presenta el reclamo.

• No obtener preautorización para un servicio que lo requiera.

• Obtener un servicio que no es un beneficio de tu plan.

Las mejores formas de prevenir denegaciones son pagar tus primas a tiempo, hablar con tus proveedores sobre lo que está cubierto antes de recibir servicios y aprender sobre los beneficios de tu plan BlueDental.

Denegaciones de reclamos retroactivos

Florida Blue no solicita reembolsos para reclamos pagados cuando la fecha de terminación de un miembro se ajusta retroactivamente a menos que el inscrito termine su plan BlueDental y se inscriba en el plan dental de otro asegurador. En todas las otras circunstancias, una vez que se agrega una fecha de terminación al registro de un miembro, los reclamos se procesan o se niegan según esa fecha. Sin embargo, si un miembro finaliza su plan BlueDental y se inscribe en el plan de otra aseguradora, Florida Blue solicitará un reembolso al proveedor por cualquier reclamo pagado después de la fecha de terminación retroactiva. El proveedor es responsable de reembolsar al miembro por el pago de cualquier participación en los costos. Los proveedores son responsables de facturar a la nueva compañía de seguros por cualquier servicio cubierto que reciba y fue pagado después de la fecha de inscripción retroactiva. Florida Blue instruye a los proveedores a cobrar solo el copago o coseguro por el servicio cubierto para reflejar la obligación de compartir los costos del miembro por su plan. Dicho ajuste puede resultar en que el miembro realice pagos adicionales al proveedor. Florida Blue aconseja a los proveedores que cualquier reembolso o crédito por cualquier exceso de costo compartido debe proporcionarse (o comenzar a proporcionarse en el caso de un crédito) dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha de descubrimiento del exceso de costo compartido. En el caso de una prima pagada por oa nombre del inscrito, cualquier reembolso o crédito por cualquier prima pagada por oa nombre del inscrito será proporcionado (o comenzará a ser proporcionado en el caso de un crédito) por Florida Blue dentro de 45 días calendario a partir de la fecha de descubrimiento del exceso de prima pagada.

Autorización previa

La autorización previa es un proceso de aprobación para asegurar que ciertos tratamientos, procedimientos o dispositivos cumplan con los criterios de determinación de pago antes de que se preste el servicio. Si estás bajo el cuidado de un proveedor dental participante de Florida Blue o en la red, el proveedor obtendrá tu aprobación.

Autorización previa para atención dental no urgente

Si tu solicitud de autorización previa no es urgente, Florida Blue responderá dentro de un tiempo razonable apropiado para las circunstancias clínicas de tu caso. Normalmente responderemos dentro de 15 días hábiles de recibir tu solicitud. Podemos extender nuestro tiempo de respuesta por 15 días hábiles adicionales si no podemos responder dentro de los primeros 15 días hábiles o debido a circunstancias fuera de nuestro control. Si esto ocurre, te informaremos antes del final de los primeros 15 días hábiles. Te diremos por qué estamos extendiendo nuestro tiempo de respuesta y cuándo esperamos tomar una decisión. Te informaremos si necesitamos más información y te daremos al menos 45 días hábiles para proporcionarla.

Autorización previa para atención dental urgente

Tu atención es urgente si los períodos de tiempo que se aplican a la autorización previa para atención no urgente:

• Pueden poner en serio riesgo tu vida o salud o tu capacidad para recuperar la máxima función.

• En opinión de tu médico o dentista, un retraso te sometería a un dolor severo que no puede ser gestionado adecuadamente sin la atención que es el objeto de la solicitud de autorización previa.

Florida Blue responderá a tu solicitud de autorización previa para atención urgente dentro de las 24 horas posteriores a recibir la información requerida.

Si no recibimos suficiente información para ayudarnos a tomar una decisión sobre tu solicitud, te informaremos dentro de las 24 horas. Te informaremos lo que necesitamos y te daremos al menos 48 horas para proporcionarlo.

Pago de reclamaciones durante un período de gracia

Si estás inscrito en un plan individual BlueDental Choice^SM o Copayment Q o QF y no pagas tu prima en o antes de la fecha de vencimiento, tienes derecho a un período de gracia.

• Para planes individuales de la Ley de Cuidado Asequible (ACA), permitimos un período de gracia de tres meses para pagar cada prima después de la prima inicial.

• El período de gracia para planes individuales y grupales no ACA es de 31 días.

• Tendrás un período de gracia de tres meses si compras un plan BlueDental directamente de Florida Blue (planes fuera del mercado) o en el mercado pero no recibes un subsidio. Para mantener tu cobertura, necesitarás pagar tu prima antes del final de los tres meses. Si no lo haces, tu póliza será cancelada. Perderás cobertura retroactiva a la última fecha pagada y serás responsable de cualquier reclamación por servicios que recibiste después de esa fecha.

• Si compras tu plan en el mercado y recibes un subsidio para ayudar a pagar tu cobertura, las reclamaciones se pagarán durante el primer mes del período de gracia para todos los servicios dentales elegibles prestados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones pueden quedar pendientes y ser denegadas si no se reciben las primas atrasadas.

• Si la prima no se recibe antes del final del período de gracia, la póliza será cancelada.

Si tienes preguntas sobre la presentación de reclamaciones, llámanos al 888-223-4892, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. ET.

Cargo real

El cargo real es la cantidad que un proveedor factura a un paciente por servicios o suministros.

Máximo anual

El máximo anual de tu plan dental es la cantidad máxima en dólares que tu plan pagará por el costo de tratamiento o servicios dentales durante un año calendario o del plan (generalmente un período de 12 meses). El máximo anual se aplica solo a la parte que tu plan paga por los servicios que recibes. Los costos de bolsillo como deducibles o copagos no cuentan para tu máximo anual. Una vez alcanzado el máximo anual, cualquier servicio dental adicional que recibas no estará cubierto hasta el próximo plan anual.

BlueDental Loyalty

Si tienes más de 18 años y tienes un plan individual BlueDental Choice^SM o de Copagos (un plan que compraste por tu cuenta y no a través de un empleador), nuestro programa BlueDental Loyalty te proporciona servicios adicionales después de alcanzar hitos de membresía, comenzando en solo seis meses.

Año calendario

Un año calendario es el periodo de 12 meses que comienza el 1 de enero y termina el 31 de diciembre. El periodo de 12 meses que cubre tu plan dental se llama año del plan.

COBRA

The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986 (COBRA) es una ley federal que permite a los empleados cubiertos y a sus dependientes elegibles pagar por la continuación de beneficios del plan dental si su plan termina debido a un evento calificado, como dejar un trabajo o divorciarse.

Coseguro

El coseguro describe el reparto de gastos de beneficios dentales cubiertos entre la compañía de seguros y el asegurado. Después de que se cumple el deducible del miembro asegurado, la compañía de seguros pagará un porcentaje de la asignación (enumerada en el cronograma de la póliza). El miembro asegurado es responsable del porcentaje restante de la asignación (si lo hay), y de todos los servicios no cubiertos y cargos que excedan el máximo del beneficio.

Supongamos que tu plan paga el 80% del coseguro para un servicio dental. Si el servicio cuesta $150, pagas el 20% ($30), y tu plan dental paga el 80% ($120) después de que se haya cumplido tu deducible.

Si los miembros asegurados reciben atención de un dentista fuera de la red, son responsables de pagar la diferencia entre la asignación de la compañía de seguros para los servicios proporcionados y lo que el dentista cobra por el servicio, si eso aplica.

Coordinación de beneficios

Puedes tener otro plan dental que proporcione los mismos o similares beneficios que tu plan BlueDental. Si tienes otro plan dental, trabajaremos con ese plan para determinar qué plan es el pagador primario y cuál es secundario. Otra cobertura incluye seguros patrocinados por grupos, seguros no patrocinados por grupos, otros planes de beneficios grupales, Medicare u otros beneficios gubernamentales, y beneficios dentales que podrían estar incluidos en tu seguro de automóvil.

Si tienes más de un plan dental, revisa la sección de Coordinación de Beneficios Dentales en tus documentos de póliza dental.

Copagos

Un copago es la cantidad fija que pagas por un servicio o tratamiento brindado por tu dentista además de un deducible, si corresponde. Un dentista en nuestra red te cobrará por un servicio cubierto basado en una tarifa establecida listada en un programa de tarifas. Los copagos no se aplican a tu deducible.

Deducible

Un deducible es el monto en dólares establecido que debes pagar por servicios cubiertos cada año calendario antes de que comience el reembolso de beneficios dentales. Por ejemplo, si tienes un deducible de $50 para servicios y el cargo por un tratamiento que recibes es de $120, pagarías $50 para cumplir con el deducible, y tu plan cubrirá los $70 restantes (si no has excedido el máximo anual de tu plan para el año).

Cargo elegible

Un cargo elegible es la parte de un cargo realizado por servicios cubiertos que un dentista dentro de la red presta. El dentista es reembolsado por los servicios prestados con el monto acordado entre la compañía de seguros y el dentista. Por ejemplo, supongamos que un dentista dentro de la red cobra $100 por un tratamiento (el cargo real), pero la compañía de seguros acuerda un cargo elegible de $75 para el tratamiento. En ese caso, el dentista te facturará $75, pagarás una parte de eso (tu copago o coseguro), y tu plan cubre el resto. Si un dentista fuera de la red cobra más del monto permitido, podrías tener que pagar la diferencia.

Explicación de Beneficios (EOB)

Una declaración que explica cómo procesamos una reclamación basada en los cargos por cualquier servicio realizado, el monto permitido para esos servicios, el monto que podrías adeudar, y otros ajustes a los cargos por los servicios prestados, si es aplicable. Puedes ver una explicación detallada de los EOBs en nuestro sitio web.

Cuenta de miembro de Florida Blue

Un área segura en el sitio web de Florida Blue que te permite gestionar tanto tus beneficios del plan médico de Florida Blue como del plan BlueDental. Tu cuenta de miembro de Florida Blue te da acceso a información sobre tu plan y reclamaciones, formularios y otras herramientas e información.

Dentista general

Un dentista general es un dentista general participante dentro de la red de un plan que has seleccionado para manejar tu atención dental.

Reforma del cuidado de la salud

Uno de los objetivos principales de la ley de reforma integral de la atención médica promulgada en marzo de 2010 (a veces conocida como la Ley de Cuidado Asequible, ACA, o PPACA) fue hacer disponible el seguro de salud asequible a más personas. La ley proporciona a los consumidores subsidios ("créditos fiscales de primas") que reducen los costos para los hogares con ingresos entre el 100% y el 400% del nivel de pobreza federal. La ACA también considera la cobertura dental un beneficio esencial de salud (EHB) para niños menores de 18 años, por lo que debe estar disponible como parte de un plan de salud o como un plan independiente. Los individuos y los empleadores de pequeños grupos pueden comprar planes BlueDental Choice^SM y Copayment QF/Q que cumplen con la ACA.

Planes individuales

Un plan dental individual es la cobertura que compras para ti y/o tu familia directamente de una compañía de seguros o a través del Mercado de Seguros de Salud cuando no tienes acceso a cobertura de seguro grupal a través de un empleador o prefieres obtener una cobertura que tu empleador no ofrece.

Asignación máxima

La asignación máxima es el monto máximo que tu plan pagará por un tratamiento o servicio cubierto. Si tu dentista cobra más del monto permitido por tu plan, podrías tener que pagar la diferencia.

Acumulación máxima

Acumulación máxima es un beneficio incluido en muchos planes BlueDental PPO que te permite guardar los dólares no utilizados de un beneficio en un año determinado para su uso en años futuros. Puedes planificar y programar servicios importantes con anticipación o tener dólares adicionales disponibles si necesitas un procedimiento inesperado o tienes una emergencia. Tus dólares de beneficio pueden acumularse con el tiempo. Puedes verificar fácilmente cuántos dólares de acumulación tienes cuando inicias sesión en tu cuenta de miembro de Florida Blue. Verifica tu póliza para ver si incluye Acumulación máxima.

Red

Una red dental es un grupo de dentistas bajo contrato con tu aseguradora dental para proporcionar servicios a los miembros de su plan a tarifas establecidas negociadas (a menudo con descuentos significativos). Aunque muchos planes dentales te permiten obtener atención de dentistas fuera de la red, hacerlo generalmente implica pagar más por los servicios.

Proveedor no participante

Los proveedores no participantes son dentistas que no tienen un contrato con tu aseguradora dental para cobrar tarifas establecidas. El tratamiento por proveedores no participantes casi siempre cuesta más que recibir atención de proveedores participantes.

Oral Health for Overall Health

Los planes de salud y dental de Florida Blue trabajan juntos para ayudarte a vivir más saludable a través de nuestro programa Oral Health for Overall Health^SM. Los miembros con condiciones médicas elegibles obtienen beneficios adicionales, sin costo extra, que promueven una mejor salud en general y pueden ayudar a reducir los gastos médicos y dentales. Aprende más sobre Oral Health for Overall Health. Revisa tu póliza para ver si eres elegible.

Máximo de gasto de bolsillo

El máximo de gasto de bolsillo es el monto máximo que pagarás por servicios cubiertos durante un año calendario si visitas un dentista dentro de la red. Una vez que se alcanza el máximo de gasto de bolsillo, ya no eres responsable de un deducible (si corresponde), coseguro o cantidades de copagos a menos que se especifique lo contrario en tu plan.

Proveedor participante

Un proveedor participante es un dentista o especialista que tiene un contrato con un asegurador dental para cobrar tarifas establecidas por servicios o productos. Ver a estos proveedores casi siempre cuesta menos que recibir atención de proveedores no participantes.

Prima

La prima es el monto que pagas mensualmente por tu póliza dental. Debes pagar la prima cada mes para mantener tu cobertura.

Plan dental prepago

Un plan dental prepago es similar a un plan HMO (organización para el mantenimiento de la salud). La compañía de seguros dentales paga a los dentistas contratados una cantidad fija cada mes por cada miembro del plan asignado a ellos. El dentista recibe un pago mensual, independientemente de si un miembro asignado utiliza sus beneficios dentales. A cambio, los dentistas contratados deben proporcionar ciertos servicios a sus pacientes con plan dental prepago a costo reducido o sin costo.

Predeterminación

Una predeterminación describe la revisión de un tratamiento o procedimiento propuesto para determinar su necesidad médica. Proporciona información detallada sobre la cobertura, como el porcentaje cubierto, cómo pagará el asegurador y cualquier deducible o monto máximo. La predeterminación se ofrece como una cortesía; puede ayudar a abordar las limitaciones de cobertura antes de que se proporcionen los servicios. Sin embargo, la aprobación de una predeterminación no garantiza el pago de reclamaciones.

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Las redes dentales de organización de proveedores preferidos (PPO) le permiten elegir un dentista de la red de proveedores participantes de su aseguradora dental. Estos dentistas tienen contratos con las aseguradoras para cobrar a los miembros de su plan tarifas establecidas por sus servicios, que generalmente son más bajas que sus tarifas normales. Puede visitar a un dentista o especialista dentro o fuera de la red, pero sus costos de bolsillo serán generalmente menores cuando vea a un dentista o especialista dentro de la red. Los planes dentales PPO típicamente tienen un deducible que debe cumplirse antes de que pueda comenzar el pago de beneficios y una cantidad máxima anual que la compañía de seguros pagará.

Cuidado preventivo

El cuidado preventivo describe todo lo que está involucrado en mantener una buena salud oral. Además de cepillarse y usar el hilo dental diariamente, las limpiezas dentales y exámenes programados regularmente pueden ayudar a prevenir y detectar condiciones antes de que se vuelvan más serias y costosas de tratar más adelante. Aprenda más sobre cuidado preventivo.

Autorización previa

El proceso de autorización previa confirma si su plan cubre un tratamiento o servicio recomendado. Algunos aseguradores requieren esto para ciertos procedimientos. Permite que los proveedores obtengan aprobación de un pagador para especialistas y referencias. Sin embargo, la autorización previa no garantiza el reembolso ni proporciona detalles sobre la cobertura, como el porcentaje cubierto o cómo pagará la aseguradora.

Período especial de inscripción (y eventos calificativos)

El período especial de inscripción es el período de tiempo fuera del período anual de inscripción abierta cuando los empleadores permiten que los empleados obtengan o realicen cambios en las pólizas de salud y dental grupales. El término se usa para determinar la elegibilidad para COBRA. Puede inscribirse en una nueva póliza de seguro de salud o dental o cambiar una póliza existente durante un período especial de inscripción si experimenta un evento calificativo. Estos eventos incluyen mudarse, casarse o divorciarse, tener un bebé, adoptar un niño, convertirse en ciudadano estadounidense, o si los ingresos de su hogar están por debajo del 150 % del nivel federal de pobreza. Generalmente, un período especial de inscripción dura 60 días después de la fecha del evento calificado. Puede inscribirse en planes dentales individuales que compre directamente de una compañía de seguros dentales en cualquier momento.

Limitaciones de servicio

Una limitación de servicio restringe un servicio cubierto, como la frecuencia con la que puede recibir un servicio o una restricción de edad. Puede encontrar más información sobre las limitaciones de servicio, exclusiones y otros detalles de cobertura en su póliza.

Teleodontología

La teleodontología le ofrece una opción conveniente para recibir atención dental de emergencia si no tiene un dentista, no puede salir de casa, necesita atención fuera del horario o está viajando. Puede contactar a un dentista con licencia virtualmente mediante un teléfono inteligente, tableta o computadora con capacidades de audio/visual. Ellos emitirán recetas o lo referirán a un dentista participante cercano o a su dentista regular para atención adicional según sea necesario. Los planes BlueDental PPO y Florida Blue Medicare ahora incluyen dos visitas dentales virtuales por año calendario sin costo adicional a través de TeleDentistry.com.

Período de espera

Algunos planes dentales requieren que espere un período de tiempo antes de recibir ciertos servicios. Usted es responsable del 100% de los cargos por cualquier servicio sujeto a un período de espera si no cumple con el período de espera requerido.