Transparencia en la cobertura

Florida Combined Life (FCL) enviará a los inscritos una declaración de explicación de beneficios (EOB) que explica todas las decisiones de reclamaciones para tratamientos y/o servicios dentales presentados por un proveedor en nombre del inscrito (o presentados por los inscritos). No es una factura. Si el proveedor tiene derecho a un pago por cualquier costo compartido o servicios no cubiertos del inscrito según la póliza, el proveedor facturará al asegurado.

FCL enviará al inscrito un EOB dentro de los veinte (20) días posteriores a nuestra recepción de una reclamación presentada electrónicamente y para una reclamación presentada en un formulario de reclamación en papel dentro de los cuarenta (40) días de nuestra recepción.

Por favor consulte el documento Cómo Leer Su EOB para una descripción completa de cada elemento en el EOB.

Los inscritos pueden elegir recibir servicios dentales cubiertos de un dentista Participante o No Participante en la red dental de FCL.

FCL tiene una red contratada de Dentistas Participantes. Estos dentistas han firmado un acuerdo con FCL para aceptar el monto establecido por FCL para los procedimientos dentales cubiertos como pago total hasta el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que el inscrito deba según la póliza.

Los dentistas no participantes no han firmado un acuerdo con FCL para aceptar la cantidad permitida por FCL como pago total. Pueden facturar al inscrito cualquier monto en exceso de la cantidad permitida por FCL, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que deba el inscrito (o después de que se haya alcanzado el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito) según la póliza.

Los servicios de emergencia recibidos de un dentista no participante no están exentos del balance de facturación y del costo compartido descrito anteriormente.

Si los beneficios dentales se obtienen de un proveedor que no presenta la reclamación en nombre del inscrito, es responsabilidad del inscrito presentar la reclamación ante FCL.

Para presentar una reclamación, el inscrito puede solicitar un formulario de reclamación a FCL. El inscrito debe obtener un estado de cuenta detallado de su dentista y adjuntarlo a un formulario de reclamación ADA completado. El estado de cuenta detallado debe contener la siguiente información:

• La fecha en que se proporcionó el beneficio dental

• Una descripción del beneficio dental

• La cantidad real cobrada por el dentista

• El nombre y dirección del dentista

• El nombre del paciente

• El nombre del titular de la póliza

Las reclamaciones deben enviarse a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
P. O. Box 69436
Harrisburg, PA 17106-9436

Para Servicio al Cliente, por favor llame al 1-888-223-4892.

La notificación por escrito de la reclamación debe darse a FCL dentro de los veinte (20) días posteriores a la fecha del servicio o tan pronto como sea razonablemente posible. Si la prueba de pérdida no se envía dentro del tiempo solicitado, la reclamación no se denegará si no fue posible enviar la prueba dentro de este tiempo. En cualquier caso, la prueba requerida debe enviarse a más tardar 15 meses después de la fecha del servicio a menos que el inscrito estuviera legalmente incapacitado.

Si está inscrito en un plan individual BlueDental Choice^SM o BlueDental Copayment Q o QF y no paga su prima en o antes de la fecha de vencimiento, tiene derecho a un período de gracia. FCL permite un período de gracia de tres meses para pagar cada prima después de la prima inicial.

Si compró su plan dental FCL directamente de Florida Blue (un plan fuera del mercado) o en el mercado pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, deberá pagar su prima antes del final de los tres meses. Si no lo hace, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura retroactiva a la última fecha pagada y será responsable de cualquier reclamación por servicios que haya recibido después de esa fecha.

Si compró su plan en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar su cobertura, las reclamaciones se pagarán durante el primer mes del período de gracia por todos los servicios dentales elegibles prestados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones pueden estar pendientes y denegarse si no se reciben las primas atrasadas.

Si la prima no se recibe antes del final del período de gracia, la póliza será cancelada.

Continuamente realizamos revisiones y auditorías para asegurar que las reclamaciones dentales se paguen correctamente. En algunos casos, podemos denegar retroactivamente una reclamación que ya hemos pagado. Una denegación retroactiva ocurre cuando se descubre que una reclamación fue procesada y pagada pero no debió haber sido pagada.

Razones por las cuales una reclamación puede ser ajustada o denegada retroactivamente:

• La reclamación fue fraudulenta o pagada incorrectamente y no de acuerdo con la ley estatal y federal

• No pago de su prima mensual

• Su plan terminó, y usted recibió servicios antes de que el proveedor fuera notificado

Cómo evitar denegaciones retroactivas

• Pague sus primas a tiempo y en su totalidad

• Hable con su proveedor sobre si el servicio realizado está cubierto

• Reciba sus servicios dentales de un proveedor en red

FCL no solicita reembolsos de pago de reclamaciones para reclamaciones pagadas cuando la fecha de terminación de un miembro se ajusta retroactivamente a menos que el miembro esté terminando la cobertura con FCL e inscribiéndose en un plan dental con una nueva compañía de seguros. En todas las demás circunstancias, una vez que se coloca una fecha de terminación en el registro de membresía de un miembro, las reclamaciones se procesan o deniegan en función de esa fecha en adelante.

Sin embargo, si un miembro termina la cobertura con FCL e ingresa con una nueva compañía de seguros dental en el mercado, FCL solicitará un reembolso al proveedor por cualquier reclamación pagada después de la fecha de terminación retroactiva. El proveedor es responsable de reembolsar al miembro por el pago de cualquier costo compartido.

Los proveedores son responsables de facturar al nuevo emisor por cualquier servicio cubierto incurrido y pagado después de la fecha de inscripción retroactiva, y FCL instruye a los proveedores que solo recojan el costo compartido para el servicio cubierto que refleje la obligación de costo compartido del miembro para el servicio bajo la nueva compañía de seguros.

Dicho ajuste puede resultar en que el miembro deba al proveedor fondos adicionales, dependiendo de la estructura de costos y beneficios compartidos del nuevo plan. FCL avisa a los proveedores que cualquier reembolso o crédito por costo compartido excesivo debe proporcionarse (o comenzar a proporcionarse en el caso de un crédito) dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha de descubrimiento del costo compartido excesivo.

En el caso de prima pagada por o en nombre del miembro, cualquier reembolso o crédito por cualquier prima pagada por o en nombre del miembro será proporcionado (o comenzará a proporcionarse en el caso de un crédito) por FCL dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha de descubrimiento de la prima pagada en exceso.

Los inscritos que crean que han sido sobrecobrados por la prima por FCL pueden solicitar un reembolso.

Las solicitudes de reembolsos de pagos en exceso de primas pueden hacerse llamando al Servicio al Cliente al 1-800-352-2583 o por escrito a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
4800 Deerwood Campus Parkway
ATTN: Membresía y Facturación
Bldg 200, Suite 600
Jacksonville, FL 32246

Todas las solicitudes de reembolsos serán investigadas dentro de los 7-10 días hábiles después de la recepción por FCL.

Si se aprueba, los reembolsos se procesarán de la siguiente manera:

• Si el pago en exceso se realizó mediante un giro bancario o transferencia electrónica de fondos (EFT), el reembolso se emitirá dentro de los tres días hábiles.

• Si el pago en exceso se realizó mediante tarjeta de crédito, el reembolso se acreditará a la tarjeta dentro de los dos días hábiles.

La necesidad médica significa cualquier servicio, cuidado o suministro recibido mientras está cubierto, que FCL determine que es: 1) consistente con el síntoma, diagnóstico y tratamiento de la condición del asegurado; 2) de acuerdo con los estándares de buena práctica dental o médica; 3) aprobado por el organismo o junta dental o médica apropiado para la condición en cuestión; 4) no principalmente para la comodidad o conveniencia del asegurado o del dentista; 5) el suministro, servicio o nivel de cuidado dental o médico más apropiado, eficiente y económico que se puede proporcionar de manera segura; y 6) no cosmético en naturaleza. FCL hará la determinación final de qué servicios son médicamente necesarios según la revisión de nuestros dentistas consultores.

NOTA: El hecho de que un dentista pueda prescribir, ordenar, recomendar, proporcionar o aprobar un servicio o suministro no lo hace, por sí solo, médicamente necesario para un servicio cubierto, ni hace que el cargo sea un gasto permitido bajo esta póliza, incluso si no está específicamente listado como exclusión.

El tratamiento ortodóntico pediátrico médicamente necesario significa tratamiento como resultado de una maloclusión incapacitante y malformaciones congénitas o de desarrollo relacionadas con o desarrolladas como resultado de paladar hendido, con o sin labio leporino.

La autorización previa es un proceso requerido para procedimientos dentales específicos antes de que se realicen. Normalmente, el proveedor dental o de atención médica obtendrá esta autorización previa para el asegurado, pero es su responsabilidad asegurarse de que se obtenga antes de que se realicen los servicios. Los servicios que no están autorizados previamente cuando es necesario no serán pagados por FCL y serán responsabilidad del asegurado.

Plazo y documentación requerida para las solicitudes de autorización previa

Las solicitudes de autorización previa de beneficios deben presentarse dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha del diagnóstico o examen inicial. El dentista, proveedor de atención médica, o el asegurado deben enviar para la revisión de FCL: radiografías, un plan de tratamiento completo y, en algunos casos, más material probatorio como un modelo de estudio.

La coordinación de beneficios (COB) es una limitación de beneficios para los beneficios dentales bajo la póliza y está diseñada para evitar la duplicación de pagos por beneficios dentales. La COB se aplica cuando un asegurado está cubierto por otros planes, programas o pólizas dentales que contienen una disposición de COB o están obligados por ley a contener una disposición de COB. Tales otros planes, programas o pólizas dentales pueden incluir, pero no se limitan a:

1. Cualquier seguro dental grupal o individual, seguro dental tipo grupal de autoaseguro, plan dental de organización de mantenimiento de salud, u otro plan, programa o póliza dental; o

2. Cualquier plan, programa o póliza dental grupal o individual suscrita o administrada por FCL.

El pago de FCL por beneficios dentales cubiertos depende de si FCL es el pagador principal, como se describe en la póliza. Si FCL es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, no se reducirá debido a la existencia de otra cobertura y se realizará sin considerar los otros planes, programas o pólizas dentales del asegurado.

En casos donde se aplica la COB y FCL no es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, se reducirá de modo que los beneficios combinados de ambos planes no sean más del 100% de la cantidad permitida por FCL para los gastos realmente incurridos por servicios cubiertos.

Para detalles completos sobre las reglas de COB, consulte la Sección IX en los documentos de ejemplo de póliza en la página Formularios y Documentos de nuestro sitio web.

Para mantener su póliza vigente y evitar la cancelación, es importante pagar sus primas dentales cuando vencen.

Las primas se pagan mensualmente.

FCL permite un período de gracia de tres meses para pagar su prima después de que se haya realizado el primer pago. Durante el período de gracia, su póliza permanecerá activa. Si la prima no se paga antes del final del período de gracia, la póliza terminará con efecto a partir del último día para el cual su pago de prima más reciente proporciona cobertura.

Si compró su plan dental FCL directamente de Florida Blue (planes fuera del mercado) o compró un plan en el mercado pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, deberá pagar su prima antes del final de los tres meses. Si no paga su prima antes del final de los tres meses, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura al último día de cobertura basado en su pago de prima más reciente. Será responsable de cualquier reclamación por servicios que haya recibido después de esa fecha.

Si compró su plan dental FCL en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar por su cobertura, las reclamaciones se pagarán durante el primer mes del período de gracia por todos los servicios dentales elegibles prestados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones pueden estar pendientes de pago y ser denegadas si no se reciben las primas atrasadas.

Además, infórmenos si su dirección postal o la información bancaria/pago ha cambiado.