Transparencia en la cobertura

Florida Combined Life (FCL) enviará a los inscritos una declaración de explicación de beneficios (EOB) que explica todas las decisiones de reclamaciones para tratamientos y/o servicios dentales presentados por un proveedor en nombre del inscrito (o presentados por los inscritos). No es una factura. Si el proveedor tiene derecho a un pago por cualquier costo compartido o servicios no cubiertos del inscrito según la póliza, el proveedor facturará al asegurado.

FCL enviará al inscrito un EOB dentro de los veinte (20) días posteriores a nuestra recepción de una reclamación presentada electrónicamente y para una reclamación presentada en un formulario de reclamación en papel dentro de los cuarenta (40) días de nuestra recepción.

Por favor consulte el documento Cómo Leer Su EOB para una descripción completa de cada elemento en el EOB.

Los inscritos pueden elegir recibir servicios dentales cubiertos de un dentista Participante o No Participante en la red dental de FCL.

FCL tiene una red contratada de Dentistas Participantes. Estos dentistas han firmado un acuerdo con FCL para aceptar el monto establecido por FCL para los procedimientos dentales cubiertos como pago total hasta el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que el inscrito deba según la póliza.

Los dentistas no participantes no han firmado un acuerdo con FCL para aceptar la cantidad permitida por FCL como pago total. Pueden facturar al inscrito cualquier monto en exceso de la cantidad permitida por FCL, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que deba el inscrito (o después de que se haya alcanzado el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito) según la póliza.

Los servicios de emergencia recibidos de un dentista no participante no están exentos del balance de facturación y del costo compartido descrito anteriormente.

Si se obtienen beneficios dentales de un proveedor que no presenta el reclamo en nombre del inscrito, es responsabilidad del inscrito presentar el reclamo ante FCL.

Para presentar un reclamo, el inscrito puede solicitar un formulario de reclamo a FCL o descargarlo aquí. El inscrito debe obtener un estado de cuenta detallado de su dentista y adjuntarlo a un formulario de reclamo ADA completado. El estado de cuenta detallado debe contener la siguiente información:

• La fecha en que se proporcionó el beneficio dental

• Una descripción del beneficio dental

• El monto real cobrado por el dentista

• El nombre y dirección del dentista

• El nombre del paciente

• El nombre del titular de la póliza

Los reclamos deben enviarse a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
P. O. Box 69436
Harrisburg, PA 17106-9436

Para atención al cliente, por favor llame al 1-888-223-4892.

Se debe dar aviso por escrito del reclamo a FCL dentro de los veinte (20) días posteriores a la fecha del servicio o tan pronto como sea razonablemente posible. Si no se envía la prueba de pérdida dentro del tiempo solicitado, el reclamo no será denegado si no fue posible enviar la prueba dentro de este tiempo. En cualquier caso, la prueba requerida debe enviarse no más tarde de 15 meses después de la fecha del servicio a menos que el inscrito estaba legalmente incapacitado.

Si está inscrito en un plan individual BlueDental Choice^SM o BlueDental Copagos Q o QF y no paga su prima en o antes de la fecha de vencimiento, tiene derecho a un período de gracia. FCL permite un período de gracia de tres meses para pagar cada prima después de la prima inicial.

Si compró su plan dental FCL directamente desde Florida Blue (un plan fuera del mercado) o en el mercado, pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, necesitará pagar su prima antes del final de los tres meses. Si no lo hace, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura hasta la última fecha pagada y será responsable de cualquier reclamo por servicios recibidos después de esa fecha.

Si compró su plan en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar su cobertura, los reclamos se pagarán durante el primer mes del período de gracia para todos los servicios dentales elegibles realizados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, los reclamos pueden quedar pendientes y ser denegados si no se reciben las primas vencidas.

Si la prima no se recibe antes del final del período de gracia, la póliza será cancelada.

Continuamente realizamos revisiones y auditorías para asegurar que los reclamos dentales se paguen correctamente. En algunos casos, podemos denegar retroactivamente un reclamo que ya hemos pagado. Una denegación retroactiva ocurre cuando se descubre que un reclamo fue procesado y pagado, pero no debería haberse pagado.

Razones por las cuales un reclamo puede ser ajustado o denegado retroactivamente:

• El reclamo fue fraudulento o se pagó incorrectamente y no se ajustaba a la ley estatal y federal

• No pago de su prima mensual

• Su plan terminó y recibió servicios antes de que el proveedor fuera notificado

Cómo evitar denegaciones retroactivas

• Pague sus primas a tiempo y en su totalidad

• Hable con su proveedor sobre si el servicio realizado es un beneficio cubierto

• Reciba sus servicios dentales de un proveedor dentro de la red

FCL no solicita reembolsos de pago de reclamos por los reclamos pagados cuando la fecha de terminación de un miembro se ajusta retroactivamente a menos que el miembro esté terminando la cobertura con FCL e inscribiéndose en un plan dental con una nueva compañía de seguros. En todas las demás circunstancias, una vez que se coloca una fecha de terminación en el registro de membresía de un miembro, los reclamos se procesan o deniegan en función de esa fecha en adelante.

Sin embargo, si un miembro termina la cobertura con FCL e inscribirse con una nueva compañía de seguros dentales en el mercado, FCL solicitará un reembolso al proveedor por cualquier reclamo pagado después de la fecha de terminación retroactiva. El proveedor es responsable de reembolsar al miembro por el pago de cualquier costo compartido.

Los proveedores son responsables de facturar al nuevo emisor por cualquier servicio cubierto incurrido y pagado después de la fecha de inscripción retroactiva, y FCL instruye a los proveedores que solo deben cobrar el costo compartido para reflejar la obligación de costo compartido del miembro para el servicio bajo la nueva compañía de seguros.

Dicho ajuste puede resultar en que el miembro adeude fondos adicionales al proveedor, dependiendo de la estructura de costo compartido y beneficios del nuevo plan. FCL aconseja a los proveedores que cualquier reembolso o crédito por costo compartido excesivo debe ser proporcionado (o comenzar a ser proporcionado en el caso de un crédito) dentro de 45 días calendario a partir de la fecha de descubrimiento del costo compartido excesivo.

En el caso de prima pagada por o en nombre del miembro, cualquier reembolso o crédito por cualquier prima pagada por o en nombre del miembro será proporcionado (o comenzará a ser proporcionado en el caso de un crédito) por FCL dentro de 45 días calendario desde la fecha de descubrimiento de la prima excesiva pagada.

Los inscritos que crean que se les ha cobrado de más por la prima por parte de FCL pueden solicitar un reembolso.

Las solicitudes de reembolso por pagos en exceso de primas pueden realizarse llamando al servicio al cliente al 1-800-352-2583 o por escrito a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
4800 Deerwood Campus Parkway
ATTN: Membership and Billing
Bldg 200, Suite 600
Jacksonville, FL 32246

Todas las solicitudes de reembolso se investigarán dentro de los 7-10 días hábiles después de su recepción por parte de FCL.

Si se aprueba, los reembolsos se procesarán de la siguiente manera:

• Si el pago en exceso se realizó mediante transferencia bancaria o transferencia electrónica de fondos (EFT), el reembolso se emitirá dentro de los tres días hábiles.

• Si el pago en exceso se realizó mediante tarjeta de crédito, el reembolso se acreditará a la tarjeta dentro de los dos días hábiles.

La necesidad médica significa cualquier servicio, cuidado o suministros recibidos mientras están cubiertos, que son determinados por FCL como: 1) consistentes con el síntoma, diagnóstico y tratamiento de la condición del asegurado; 2) de acuerdo con los estándares de buena práctica dental o médica; 3) aprobados por el cuerpo o junta dental o médica adecuada para la condición en cuestión; 4) no principalmente para la comodidad o conveniencia del asegurado o dentista; 5) el suministro, servicio o nivel de cuidado dental o médico más apropiado, eficiente y económico que puede proporcionarse de manera segura; y 6) no cosmético en naturaleza. FCL tomará la decisión final sobre cuáles servicios son médicamente necesarios, basándose en la revisión por nuestros dentistas consultores.

NOTA: El hecho de que un dentista pueda prescribir, ordenar, recomendar, proporcionar o aprobar un servicio o suministro no hace, por sí mismo, que sea médicamente necesario para un servicio cubierto, ni hace que el cargo sea un gasto permitido bajo esta póliza, aunque no esté listado específicamente como una exclusión.

Tratamiento ortodóntico pediátrico médicamente necesario significa tratamiento como resultado de una maloclusión discapacitante y malformaciones congénitas o del desarrollo relacionadas con o desarrolladas como resultado de paladar hendido, con o sin labio leporino.

Autorización previa es un proceso requerido para procedimientos dentales específicos antes de ser realizados. Típicamente, el proveedor de servicios dentales o de salud obtendrá esta preautorización para el asegurado, pero es su responsabilidad asegurarse de que se obtenga antes de que se realicen los servicios. Los servicios que no están preautorizados cuando son requeridos no son pagables por FCL y serán responsabilidad del asegurado.

Plazo y documentación requerida para solicitudes de autorización previa

Las solicitudes de preautorización de beneficios deben enviarse dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha del diagnóstico o examen inicial. El dentista, proveedor de salud o el asegurado deben enviar para la revisión de FCL: radiografías, un plan de tratamiento completo y, en algunos casos, más material probatorio como un modelo de estudio.

FCL revisará su solicitud y proporcionará una decisión dentro de 7 días calendario y dentro de 72 horas para situaciones urgentes.

La coordinación de beneficios (COB) es una limitación de beneficios para los beneficios dentales bajo la póliza y está diseñada para evitar la duplicación de pagos por beneficios dentales. La COB se aplica cuando un asegurado está cubierto por otros planes, programas o pólizas dentales que contienen una disposición de COB o están obligados por ley a contener una disposición de COB. Tales otros planes, programas o pólizas dentales pueden incluir, pero no se limitan a:

1. Cualquier seguro dental grupal o individual, seguro dental tipo grupal de autoaseguro, plan dental de organización de mantenimiento de salud, u otro plan, programa o póliza dental; o

2. Cualquier plan, programa o póliza dental grupal o individual suscrita o administrada por FCL.

El pago de FCL por beneficios dentales cubiertos depende de si FCL es el pagador principal, como se describe en la póliza. Si FCL es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, no se reducirá debido a la existencia de otra cobertura y se realizará sin considerar los otros planes, programas o pólizas dentales del asegurado.

En casos donde se aplica la COB y FCL no es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, se reducirá de modo que los beneficios combinados de ambos planes no sean más del 100% de la cantidad permitida por FCL para los gastos realmente incurridos por servicios cubiertos.

Para detalles completos sobre las reglas de COB, consulte la Sección IX en los documentos de ejemplo de póliza en la página Formularios y Documentos de nuestro sitio web.

Para mantener su póliza vigente y evitar su cancelación, es importante pagar las primas dentales cuando se deben.

Las primas se pagan mensualmente.

FCL otorga un período de gracia de tres meses para pagar su prima después de que se haya realizado el primer pago. Durante el período de gracia, su póliza permanecerá activa. Si no se paga la prima antes del final del período de gracia, la póliza se cancelará efectiva al último día para el cual su pago de prima más reciente proporciona cobertura.

Si compró su plan dental FCL directamente de Florida Blue (planes fuera del mercado) o compró un plan en el mercado pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, necesitará pagar su prima antes de que finalicen los tres meses. Si no paga su prima antes de que terminen los tres meses, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura al último día de cobertura basado en su pago de prima más reciente. Usted será responsable de cualquier reclamo por servicios que haya recibido después de esa fecha.

Si adquirió su plan dental FCL en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar su cobertura, los reclamos se pagarán durante el primer mes del período de gracia para todos los servicios dentales elegibles realizados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, los reclamos pueden quedar pendientes y ser denegados si no se reciben las primas vencidas.

Además, háganos saber si su dirección postal o la información bancaria/de pago ha cambiado.