Transparencia en la cobertura

Florida Combined Life (FCL) enviará a los inscritos una declaración de explicación de beneficios (EOB) que explica todas las decisiones de reclamaciones para tratamientos y/o servicios dentales presentados por un proveedor en nombre del inscrito (o presentados por los inscritos). No es una factura. Si el proveedor tiene derecho a un pago por cualquier costo compartido o servicios no cubiertos del inscrito según la póliza, el proveedor facturará al asegurado.

FCL enviará al inscrito un EOB dentro de los veinte (20) días posteriores a nuestra recepción de una reclamación presentada electrónicamente y para una reclamación presentada en un formulario de reclamación en papel dentro de los cuarenta (40) días de nuestra recepción.

Por favor consulte el documento Cómo Leer Su EOB para una descripción completa de cada elemento en el EOB.

Los inscritos pueden elegir recibir servicios dentales cubiertos de un dentista Participante o No Participante en la red dental de FCL.

FCL tiene una red contratada de Dentistas Participantes. Estos dentistas han firmado un acuerdo con FCL para aceptar el monto establecido por FCL para los procedimientos dentales cubiertos como pago total hasta el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que el inscrito deba según la póliza.

Los dentistas no participantes no han firmado un acuerdo con FCL para aceptar la cantidad permitida por FCL como pago total. Pueden facturar al inscrito cualquier monto en exceso de la cantidad permitida por FCL, además de cualquier deducible, coseguro o copagos que deba el inscrito (o después de que se haya alcanzado el Máximo Anual del Año Calendario del inscrito) según la póliza.

Los servicios de emergencia recibidos de un dentista no participante no están exentos del balance de facturación y del costo compartido descrito anteriormente.

La Autorización Previa Estándar es un servicio que ayuda a determinar qué cubrirá y reembolsará su plan dental antes de que comience su tratamiento. Generalmente toma hasta 7 días calendario para recibir una decisión, pero para situaciones urgentes, se puede tomar una decisión en 72 horas. Se recomienda iniciar el proceso con suficiente antelación a los procedimientos programados para evitar retrasos en el tratamiento.

Si se obtienen beneficios dentales de un proveedor que no presenta el reclamo en nombre del afiliado, es responsabilidad del afiliado presentar el reclamo ante FCL.

Para presentar un reclamo, el afiliado puede solicitar un formulario de reclamo a FCL o descargarlo aquí. El afiliado debe obtener un estado de cuenta detallado de su dentista y adjuntarlo a un formulario de reclamo ADA completado. El estado de cuenta detallado debe contener la siguiente información:

• La fecha en que se proporcionó el beneficio dental

• Una descripción del beneficio dental

• El monto real cobrado por el dentista

• El nombre y dirección del dentista

• El nombre del paciente

• El nombre del titular de la póliza

Los reclamos deben enviarse a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
P. O. Box 69436
Harrisburg, PA 17106-9436

Para Servicio al Cliente, por favor llame 1-888-223-4892.

El aviso escrito del reclamo debe darse a FCL dentro de los veinte (20) días posteriores a la fecha del servicio o tan pronto como sea razonablemente posible. Si no se envía la prueba de pérdida en el tiempo solicitado, el reclamo no será denegado si no fue posible enviar la prueba dentro de este tiempo. En cualquier caso, la prueba requerida debe enviarse a más tardar 15 meses después de la fecha del servicio, a menos que el afiliado estuviera legalmente incapacitado.

Si está inscrito en un plan individual BlueDental Choice^SM o BlueDental Copagos Q o QF y no paga su prima en o antes de la fecha de vencimiento, tiene derecho a un período de gracia. FCL permite un período de gracia de tres meses para pagar cada prima después de la prima inicial.

Si compró su plan dental FCL directamente desde Florida Blue (un plan fuera del mercado) o en el mercado, pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, necesitará pagar su prima antes del final de los tres meses. Si no lo hace, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura hasta la última fecha pagada y será responsable de cualquier reclamo por servicios recibidos después de esa fecha.

Si compró su plan en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar su cobertura, los reclamos se pagarán durante el primer mes del período de gracia para todos los servicios dentales elegibles realizados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, los reclamos pueden quedar pendientes y ser denegados si no se reciben las primas vencidas.

Si la prima no se recibe antes del final del período de gracia, la póliza será cancelada.

Realizamos revisiones y auditorías continuamente para garantizar que los reclamos dentales se paguen correctamente. En algunos casos, podemos denegar retroactivamente un reclamo que ya hemos pagado. Una denegación retroactiva ocurre cuando se descubre que un reclamo fue procesado y pagado, pero no debería haber sido pagado.

Razones por las cuales un reclamo puede ser ajustado o denegado retroactivamente:

• El reclamo fue fraudulento o pagado incorrectamente y no de acuerdo con la ley estatal y federal

• No pago de su prima mensual

• Su plan terminó y recibió servicios antes de que el proveedor fuera notificado

Cómo evitar denegaciones retroactivas

• Pague sus primas a tiempo y en su totalidad

• Hable con su proveedor sobre si el servicio realizado es un beneficio cubierto

• Reciba sus servicios dentales de un proveedor dentro de la red

FCL no solicita reembolsos de pagos de reclamos para reclamos pagados cuando la fecha de terminación de un miembro se ajusta retroactivamente a menos que el miembro esté terminando la cobertura con FCL e inscribiéndose en un plan dental con una nueva compañía de seguros. En todas las demás circunstancias, una vez que se coloca una fecha de terminación en el registro de membresía de un miembro, los reclamos se procesan o se deniegan basado en esa fecha en adelante.

Sin embargo, si un miembro termina la cobertura con FCL y se inscribe con una nueva compañía de seguros dental en el mercado, FCL solicitará un reembolso del proveedor por cualquier reclamo pagado después de la fecha de terminación retroactiva. El proveedor es responsable de reembolsar al miembro por el pago de cualquier costo compartido.

Los proveedores son responsables de facturar al nuevo emisor por cualquier servicio cubierto incurrido y pagado después de la fecha de inscripción retroactiva, y FCL instruye a los proveedores que solo recauden el costo compartido por el servicio cubierto para reflejar la obligación de costo compartido del miembro para el servicio bajo la nueva compañía de seguros.

Dicho ajuste puede resultar en que el miembro deba fondos adicionales al proveedor, dependiendo de la estructura de costos compartidos y beneficios del nuevo plan. FCL recomienda a los proveedores que cualquier reembolso o crédito por costos compartidos excesivos se proporcione (o comience a proporcionarse en el caso de un crédito) dentro de los 45 días calendario desde la fecha de descubrimiento del costo compartido excesivo.

En el caso de primas pagadas por o en nombre del miembro, cualquier reembolso o crédito por cualquier prima paga por o en nombre del miembro se proporcionará (o comenzará a proporcionarse en el caso de un crédito) por FCL dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha del descubrimiento del exceso de prima pagada.

Los afiliados que consideren que han sido sobrecargados por primas por FCL pueden solicitar un reembolso.

Las solicitudes de reembolso por pagos en exceso de primas pueden hacerse llamando a Servicio al Cliente al 1-800-352-2583 o por escrito a:

Florida Combined Life Insurance Company, Inc.
4800 Deerwood Campus Parkway
ATTN: Membership and Billing
Bldg 200, Suite 600
Jacksonville, FL 32246

Todas las solicitudes de reembolsos serán investigadas dentro de los 7-10 días hábiles después de ser recibidas por FCL.

Si se aprueban, los reembolsos se procesarán de la siguiente manera:

• Si el pago en exceso se realizó mediante un giro bancario o transferencia electrónica de fondos (EFT), el reembolso se emitirá dentro de los tres días hábiles.

• Si el pago en exceso se realizó mediante tarjeta de crédito, el reembolso se acreditará a la tarjeta dentro de los dos días hábiles.

Necesidad médica se refiere a cualquier servicio, cuidado o suministro recibido mientras está cobijado, que FCL determine que es: 1) consistente con el síntoma, diagnóstico y tratamiento de la condición del asegurado; 2) conforme a los estándares de buena práctica dental o médica; 3) aprobado por el cuerpo o junta dental o médica apropiada para la condición en cuestión; 4) no principalmente para la comodidad o conveniencia del asegurado o dentista; 5) el suministro dental o médico más apropiado, eficiente y económico, servicio o nivel de atención que se pueda proporcionar de manera segura; y 6) no de naturaleza cosmética. FCL realizará la determinación final sobre cuáles servicios son médicamente necesarios según la revisión de nuestros dentistas consultores.

NOTA: El hecho de que un dentista pueda prescribir, ordenar, recomendar, proporcionar o aprobar un servicio o suministro no, por sí solo, lo hace médicamente necesario para un servicio cubierto, ni hace que el cargo sea un gasto permitido bajo esta política, incluso aunque no esté específicamente listado como una exclusión.

Tratamiento ortodóntico pediátrico médicamente necesario significa tratamiento como resultado de una maloclusión incapacitante y malformaciones congénitas o de desarrollo relacionadas con o desarrolladas como resultado del paladar hendido, con o sin labio leporino.

Autorización previa es un proceso requerido para procedimientos dentales específicos antes de que se realicen. Normalmente, el proveedor dental o de salud obtendrá esta preautorización para el asegurado, pero es su responsabilidad asegurarse de que se obtenga antes de que se realicen los servicios. Los servicios que no se preautorizan cuando se requiere no son pagables por FCL y serán responsabilidad del asegurado.

Plazo de tiempo y documentación requerida para solicitudes de autorización previa

Las solicitudes de preautorización de beneficios deben presentarse dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha del diagnóstico o examen inicial. El dentista, proveedor de atención médica o el asegurado debe enviar para la revisión de FCL: radiografías, un plan de tratamiento completo y en algunos casos, más material justificativo como un modelo de estudio.

La coordinación de beneficios (COB) es una limitación de beneficios para los beneficios dentales bajo la póliza y está diseñada para evitar la duplicación de pagos por beneficios dentales. La COB se aplica cuando un asegurado está cubierto por otros planes, programas o pólizas dentales que contienen una disposición de COB o están obligados por ley a contener una disposición de COB. Tales otros planes, programas o pólizas dentales pueden incluir, pero no se limitan a:

1. Cualquier seguro dental grupal o individual, seguro dental tipo grupal de autoaseguro, plan dental de organización de mantenimiento de salud, u otro plan, programa o póliza dental; o

2. Cualquier plan, programa o póliza dental grupal o individual suscrita o administrada por FCL.

El pago de FCL por beneficios dentales cubiertos depende de si FCL es el pagador principal, como se describe en la póliza. Si FCL es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, no se reducirá debido a la existencia de otra cobertura y se realizará sin considerar los otros planes, programas o pólizas dentales del asegurado.

En casos donde se aplica la COB y FCL no es el pagador principal, el pago de FCL para los beneficios dentales, si los hay, se reducirá de modo que los beneficios combinados de ambos planes no sean más del 100% de la cantidad permitida por FCL para los gastos realmente incurridos por servicios cubiertos.

Para detalles completos sobre las reglas de COB, consulte la Sección IX en los documentos de ejemplo de póliza en la página Formularios y Documentos de nuestro sitio web.

Para mantener su póliza vigente y evitar la cancelación, es importante pagar sus primas dentales cuando vencen.

Las primas se pagan mensualmente.

FCL permite un período de gracia de tres meses para pagar su prima después de que se haya realizado el primer pago. Durante el período de gracia, su póliza permanecerá activa. Si no se paga la prima antes del final del período de gracia, la póliza se cancelará efectiva desde el último día para el cual su pago de prima más reciente proporcione cobertura.

Si compró su plan dental FCL directamente desde Florida Blue (planes fuera del mercado) o compró un plan en el mercado, pero no recibe un subsidio, su cobertura estará activa durante este período de gracia de tres meses. Para mantener su cobertura, necesitará pagar su prima antes del final de los tres meses. Si no paga su prima antes del final de los tres meses, su póliza será cancelada. Perderá la cobertura hasta el último día de cobertura según su pago de prima más reciente. Será responsable de cualquier reclamo por servicios que haya recibido después de esa fecha.

Si compró su plan dental FCL en el mercado y recibe un subsidio para ayudar a pagar su cobertura, los reclamos se pagarán durante el primer mes del período de gracia para todos los servicios dentales elegibles prestados. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, los reclamos pueden quedar pendientes y ser denegados si no se reciben las primas vencidas.

Además, infórmenos si su dirección postal o información de pago/bancaria ha cambiado.